凡寒伤营之证,列于此篇,计五十八法(据舒本校增)
一、太阳病,或已发热,或未发热,〔必恶寒〕,体(重)〔痛〕,呕逆,脉阴阳俱紧〔者〕(指脉的浮沉,浮取为阳,沉取为阴。“紧脉”如切绳状,是紧张的现象,与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉,是浮紧的脉象,浮紧为表寒,常与发热恶寒并见。),名(曰)〔为〕伤寒(这里的伤寒,不是指伤寒论之广义伤寒,而是指
麻黄汤证的狭义伤寒而言。)。原文3
【郑论】 按已发热者,邪已拂郁于内也,未发热者,邪入而未遏郁也。据脉象,阴阳俱紧曰伤寒,论体(重)〔痛〕,则属少阴,呕逆则属寒饮,似于此条内不切。以余细维,现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者,乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒,而独见身(重)〔痛〕,呕逆,脉象见紧,乃为寒入少阴之征。盖太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热二语,庶几恰切。
【阐释】 本条乃太阳伤寒证之主证主脉。与太阳上篇中风
条参之自别,主要不同点是脉紧无汗,此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。中风因见风而恶寒,伤寒则无风而亦恶寒矣。郑氏释或已发热,或未发热,则不同于历代注家之说,而曰“太阳底面,即是少阴,以此判其或已发热,或未发热,庶几恰切”。必恶寒者,伤于寒则恶寒也。
二、太阳病,头痛发热,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨节疼痛〕,恶风,无汗而喘者,
麻黄汤主之。原文35
【郑论】 按此条乃寒伤太(过)〔阳〕之里,里寒太甚,闭束气机,上逆而喘,此理之常,主以
麻黄汤开其腠里,俾邪外出,表里通畅,一切证形,立即化为乌有,学者切勿以喘而即认为肺病也,须知。
【阐释】 本条为太阳伤寒的主要证状,也是应用
麻黄汤证的标准。郑氏谓:“学者切勿以喘而即认为肺病。”盖人身大气,积于心中,上焦如雾也,而胸中为太阳所主,寒邪外束,荣卫闭固,气不得泄,壅阏而为喘,于肺何有也。
杏仁取其利气,非治肺也,故
麻黄汤实是治太阳伤寒之药,而非治肺经之方也。
麻黄汤方(校补)
麻黄三两(去节)
桂枝二两(去皮)
甘草一两(炙)
杏仁七十个(去皮尖)
上四味,以水九升,先煮
麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,馀如
桂枝法将息。
【方解及其应用范围】
麻黄辛温,开腠理而发汗;
杏仁苦温,疏利肺气而治喘;
桂枝辛甘温,协同
麻黄,增强其发汗作用;
甘草甘平,协和诸药,药虽四味,方义周匝。本方为开表逐邪发汗之峻剂,为太阳病表实证之主方。汪昂曰:“
麻黄中空,辛温气薄,肺家专药,而走太阳,能开腠散寒;
桂枝辛温,能引营分之邪达于肌表;
杏仁苦甘,能散寒而降气;
甘草甘平,发散而和中。”
麻黄与
杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹颖甫谓:“
麻黄汤为伤寒之圣药。独怪近人畏忌
麻黄,徒以
荆芥、
防风、豆豉、
牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而乐用之,卒之愈疾之功不见”。此为经验有得之言。近代医家恽铁樵对用此方之标准谓:“除恶寒、发热、头痛、身痛等,更须注意两点:第一是无汗,第二是口中和。如其有汗,
麻黄是禁药;如其口渴、舌干、唇绛,
桂枝也是禁药。只要是真确无汗,口中和,此方是唯一无二的妙法,可以药到病除。”(见恽著《伤寒论辑义按》)郑氏在《
医法圆通》中说:“此太阳营分主方也。仲景原文治太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,无汗恶寒而喘者。”随即举出其圆通应用法三条:(1)治痘初出而急隐,壮热无汗者;(2)治肩背沉重、觉内冷者;(3)治两脚弯发起红块,痛甚。近代药物之分析,
麻黄有发汗、平咳、定喘诸作用,为辛温发汗药中效力最强大者。故凡一切感寒、伤寒诸疾病之无汗者,如头痛、腰痛、身痛、关节痛等,无不可以用之。笔者多年来常用
麻黄汤以治伤寒咳嗽,无不应手取效,而从未见发生副作用。近人推广应用此方治疗肺炎、上呼吸道感染属表寒实证者,均获良效。亦有用本方治疗肾脏病的水肿,并不一定出汗,大都表现为小便增多而肿胀消。
三、伤寒(指广义伤寒,包括中风在内,与上条名为伤寒有广狭义之分。)一日,太阳受之,脉若静者为不(动)〔传〕(指脉与证符(伤寒脉紧,中风脉缓),无数急现象。传:谓以此之所受,转授之于彼也。),颇欲吐,若(烦燥)〔躁烦〕,脉数急(与脉静相对而言。)者,为传也。伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。原文4、5
【郑论】 按伤寒本旨,以一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,此就六经流行之气机而言也。至于邪入太阳,虽七八日,十徐日,只要脉静而不动,别无他经证形足征,便不传经。若脉见动,心烦欲吐,此为传也。学者临证,务要有别经证形可验,脉象之动静足征,则得传与不传之实也。
【阐释】 郑氏将辨太阳病脉证并治上第四条、五条合并为一条。临床上的病变,并不是一日太阳、二日阳明……这样机械刻板,它既可以传入阳明,又可以传入少阳,甚至也有转属太阴、少阴的。但也可以在太阳七八日、十徐日不发生传变。可以从脉证的变化来诊断其传与不传,更应以证候为主。如伤寒二日,并未见到不恶寒,但恶热,口渴欲饮等阳明证,三日并未见到口苦、咽干、目眩等少阳证,则可知病邪仍在太阳,而没有传变。于此充分说明了病情已否传变,应以证候为主,决不可以日数来决定传与不传。亦即郑氏说:“务要有别经证形可验,则得传与不传之实也”。
四、伤寒二三日,心中悸而烦者(心中筑筑然跳动和烦扰不宁的证状。),小建中汤主之(呕家(指素有呕吐症状的人)不可用建中汤,以甜故也)。原文102
【郑论】 按太阳司寒水之令,今二三日未见别经病情,只见心悸而烦,必是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦,今主建中汤以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦,则立化为乌有。但呕家不可用建中,以甘能上涌也,须知。
【阐释】 伤寒二三日,心中悸烦是属里虚,虽有表证,亦不可汗之,总以救里为急,中气得到扶助,正气能发挥祛邪作用,表邪亦往往能随之而解。其所以里虚,如郑氏所说:“是太阳失气化之令,以致水停心下,为悸而烦”。建中汤足以化太阳之气,气化而行,则升降不乖,而心悸与烦可愈矣。小建中汤方后有“呕家不可用
桂枝汤,以甜故也”。郑氏移在原文后,未知何故。
小建中汤方(校补)
桂枝三两(去皮)
甘草二两(炙)
大枣十二枚(擘) 芍药六两
生姜三两(切) 胶饴一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
【方解及其应用范围】
桂枝汤以
桂枝为君,辛甘发散,以祛邪为主;本方以胶饴为君,配芍药酸甘相合,以补中为主。
桂枝、
生姜,温中通阳;芍药敛阴和营,桂、姜之辛,与枣、草、胶饴之甘合,则辛甘化阳;芍之苦,与甘相合,则苦甘化阴。胶饴甘温,大补脾胃,枣、草助之,以补脾胃之虚,使中宫建立,则阳气化而上行,阴气化而下降,营卫调和,阴阳不偏,则心悸与烦可愈矣。又方后有“呕家不可用建中汤,以甜故也。”不知郑氏何故,将此段移在原文之后。本方在《
伤寒论》、《
金匮要略》中凡五见。治里虚腹痛,萎黄,心中悸烦,又治虚劳里急、手足烦热、梦遗失精等阴阳两虚,寒热错杂诸症。近代推广用之,治疗慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、更年期综合证、心律失常、腹痛、自汗、盗汗等。笔者用治营卫不调,食减神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,从阳生阴,而咳自愈。
五、太阳伤寒者,加温针必惊也。原文117
【郑论】 按寒伤太阳,在营在卫,原有区别,此言加温针必惊,是邪在营分加温针而惊耶?是邪在卫分加温针而惊耶?以理揆之,当其时邪必在卫分,卫分属阳,断不可用温针之法,邪在营分,方可用温针之法。若邪在卫分而用之,如火上添膏,邪焉有不振惊内藏也,如此处断,学者方有趋向,万不致有用温针之害矣。
【阐释】 历代注家对病伤寒之人,加以温针,一定要发生惊惕的变证。郑氏则分别在营在卫,卫分属阳,断不可用温针之法;邪在营分,可用温针之法。如此处断,便不致有用温针之害矣。
六、脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无(出路)〔从出〕(误治后,表邪不能从汗而出。因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。)因火而盛,病从腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆(凡误用火法治疗,因而形成变证的,称为火逆。)也。原文116中段
【郑论】 按脉浮之病,本应汗解,方为合法,医家不究脉体,而妄以火灸之,大悖经旨。况表阳也,火亦阳也,二阳相合,邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下,阻其太阳寒水流行之气机故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滞于下也。
【阐释】 本条系116条中一节,指出浮脉误灸后的变证。浮脉在表,宜以汗解之,医以火灸取汗,而不得汗,邪无从出,因火而盛,虽不一定焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃营血所治,营气竭而莫运,必重著而为痹。亦即郑氏所说:“邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下。”则欲治其痹者,宜先治其火矣。
七、脉浮者,〔病在表〕,可发汗,宜
麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜
麻黄汤。原文51、52
【郑论】 按脉浮、脉数,虽云可发汗,然有用
桂枝汤者,有用
麻黄汤者。在营在卫,原有区分,不得以浮、数二字,而断为
麻黄汤的证也。学者务于有汗、无汗、畏风、恶寒处追求,便得用方之实据也。
【阐释】 本条在《
伤寒论》为51、52条,郑氏合并为一条。凡表病皆见浮脉,
麻黄汤证之主脉为浮紧,并有头疼发热,恶寒无汗等证状,方可用
麻黄汤发汗。脉浮而数者,多是风热在表的象征,
麻黄汤是不适合的,应该与本篇一条二条互参,如证与之相合,方可用
麻黄汤发其汗,则诸证自愈。观原文不曰以
麻黄汤为主之,而皆曰宜
麻黄汤,则有商量斟酌之意也。
八、伤寒,发汗〔已〕解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜(用)
桂枝汤。原文57
【郑论】 大约此证,既经汗解,而邪尚未尽解,故可更汗之,俾邪解尽无遗,庶无后患。
【阐释】 本条为汗解后,表邪犹未尽,因而复烦,脉浮数者,邪气仍在表之证,故可更发汗,以祛表邪。但已汗复汗,故不宜
麻黄汤之峻发,而宜
桂枝汤之缓发也。
九、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。原文72
【郑论】 按太阳伤寒,既称发汗已,想是外邪已去。又见其脉浮数,烦渴,必是外邪已去,而内热未解,故其脉浮数尚见。至于烦渴者,热伤津液也,理应清解其热,热去则烦渴自解,脉数便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,学者每多不识。
烦渴二字,亦有饮冷、饮热之分,不可不察(顶批)
【阐释】 此条郑氏指出用五苓散之不当。凡用五苓散,必要太阳邪已入腑,口渴而小便不利,原文只据一烦渴,脉数,其不当明甚。
十、伤寒汗出而渴者(此处之口渴,不是阳明里证的口渴,是水气停在下焦,津液不能上布之口渴。),五苓散主之;不渴者,
茯苓甘草汤主之。原文73
【郑论】 按汗出而渴,是太阳寒水从毛窍而出,不能滋润肠胃,故见口渴,以五苓散主之,乃使太阳寒水之气,不从外出,而仍从内出,则汗渴便止。然有不渴者,是津液未大伤,胃中尚可支持,虽见汗出,以
茯苓甘草汤主之,亦是化气行水之妙。此条据余所见,当时汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以
茯苓甘草汤主之。加此四字,后学更易于明白了然。
再按汗出而渴,在阳明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少阴有亡阳之概,学者宜知。
大渴饮冷(顶批)。
【阐释】 此条为
茯苓甘草汤证与五苓散证之辨证要点,只在渴与不渴之间,则其它证状,如脉浮数,小便不利,微热等情况,亦必大致相同。郑氏释为加小便不利四字,更加明白了然,是正确的。两证的主要区别是:一则水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停于中,口不渴而小便不利。证情虽有异,但总的原因都属停饮蓄水为患,所以都治以温阳化水,不过一则重在温化膀胱,以利小便,一则重在温化胃阳而通利三焦,以蠲水饮,所以主治方剂各别。
茯苓甘草汤方(校补)
茯苓四两
桂枝二两(去皮)
甘草一两(炙)
生姜三两(切)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散为轻,因而去掉主要的利水药,仅用
茯苓之淡渗,加重
桂枝温阳,
生姜温胃,
甘草和中,四味配伍,温胃散水之功最佳,为治水气停中焦,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
十一、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者(尺中的脉搏现迟而涩的现象,所谓“呼吸三至,来去极迟”。迟就是脉搏至数减少。但这里的迟,是对紧而言。),不可发汗,〔何以知之?然②,以营气不足,血少故也。〕原文50
十二、〔脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗〕,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须(等待的意思)表里实,津液自和,便自汗出愈。原文49
【郑论】 条内指一脉浮紧,身痛之人,法本当汗,假令尺中虚者,不可发汗,是言其阴分本虚,发之深恐亡阳,明是教人留意于发汗之间耳。即有他证,亦俟其津液自和,自汗出愈。盖慎之深,防之密矣。
【阐释】 按此二条,郑氏合并来加以注释,原文错落较多,其按亦不全面。兹据《
伤寒论》校补其错落文字,分列两条之释文。脉浮紧,身疼痛,此伤寒之脉证,宜
麻黄汤以汗之者也,然尺中脉迟,此营气不足,而不可发汗之虚证也。至12条表证误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中汤一类方剂,温养里气,使表里正气早复,气血充沛,则津液自和,便能汗出而愈。
十三、咽喉干燥者,不可发汗。原文83
【郑论】 凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?余谓咽喉干燥之人,有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水。学者留心察之,若此等证,皆非发汗所能了
【阐释】 本条为汗法禁例之一。咽喉干燥者,上焦无津液也。郑氏认为咽喉干燥之人,有三种不同情况,并提出扶阳、清润、行水三种治法。笔者认为扶阳可用四逆汤,清润可用
人参白虎汤,行水可用
茯苓甘草汤或五苓散。咽喉干燥,现今多称为慢性咽炎、喉炎,笔者常先用
炮姜甘草汤加
桔梗治之,继加补肾药调理而愈。
十四、淋家(是指小便淋沥不爽,尿时茎中疼痛的病人。)不可发汗,汗出(则)〔必〕便血。原文84
【郑论】 凡患淋之人,或热闭膀胱,或寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化现有不宣,原无发汗之理,若强汗之,则津液外亡,中气被夺,即不能统束血液,血液流注阑门秘清别浊之处,渗入膀胱,小便下血,于是乎作矣。
【阐释】 本条为汗法禁例之二。历代医家注解此条,其原因多由肾阴虚而膀胱有热,郑氏所指热闭膀胱即此,法宜扶肾阴,用四苓
滑石阿胶汤治之。继指出有寒闭膀胱,或败精滞于尿窍,气化不宣者。寒闭膀胱者,由下焦阳微,阴寒阻截膀胱之路,阳微无力,不能化之,法宜扶下焦之阳,可用苓桂术甘汤倍桂加
砂仁、
白蔻治之。至于败精滞于尿窍,气化不宣者,治当清热利水中,加以化精化气之品,可选用滋肾丸倍桂,或大剂回阳饮加味治之。淋家虽患外感,亦无强汗之理,若强汗之,阴液愈虚,膀胱之蓄热愈炽,必致邪热通血妄行,从小便而为尿血。
十五、疮家(患疮疡病者,流脓已久,此皆亡失其津血。)虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉(肌肉收缩,手足抽搐的现象)。原文85
【郑论】 《内经》云:诸疮痛痒,皆属于火。火盛则血亏,若(在)〔再〕发汗,血液被夺,筋脉失养,痉证必作。然又当察其病情轻重,可汗则汗,不可固执。
【阐释】 本条为汗法禁例之三,疮家久失脓血,营血势必不足,若感外邪,虽有身体疼痛等证状,虚多实少,若以
麻黄汤发其汗,则必犯虚虚之戒,故不能发汗。汗出其营血必更加亏耗,筋脉失去濡养,必然强急而为痉矣。
十六、衄(常流鼻血的病人。)家不可发汗,汗出必(頞)〔额〕上陷,脉急紧,(目)直视不能眴(眴同“瞬”,目转动。不能眴,就是说目睛不能转动。),不(能)〔得〕眠。原文86
【郑论】 申言素患衄血之人,切切不可发汗,汗为血液,血液既伤,若更发汗,则阳从外亡,故现(頞)〔额〕上陷,脉紧急者,阳脱之象也。目直视不能眴者,肝开窍于目,血液已伤,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真阳欲绝,危亡之候也。
【阐释】 本条为汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由于经常失血,则血液素亏,不可任意发汗,更伤其血液,其变证多端,而严重的如郑氏所说有真阳欲脱之危候。
十七、亡血家(平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及妇人崩漏)疾患的病人。)不可发汗,发汗则寒栗而振。原文87
【郑论】 亡血二字,即亡阳之征也。若更发汗,则阳从外越,而内无阳以温暖,故寒栗而振,此等危候非大剂回阳不可。
【阐释】 经常失血的病者,不但阴血不足,即阳气亦不充沛,加之发汗亦能伤阳。阴血伤则无以濡养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,所以发生寒栗而振,此阴阳两虚之危候。如郑氏所言,非大剂回阳不可,诚属经验有得之言。
十八、汗家(指平常惯会出汗的人,包括盗汗自汗在内。)重发汗,必恍惚心乱(神迷意惑,慌乱不安,形容精神失常的状态。),小便已阴疼(小便后尿道作痛。),与
禹余粮丸。原文88
【郑论】 按汗为心之液,素多汗之人,血液早亏,今重发其汗,汗出过多,则心阳外亡,神无所主,而恍惚生,,小便已阴疼者,血液已亏,不能泽及小便也。原文以
禹余粮丸主之,亦是收纳元气之意也。
【阐释】 本条为汗法禁例之六。平日汗多者,血液早亏,表阳即虚,若重发其汗,则阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚。而小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄而化源伤,因虚而疼。
禹余粮丸方,原文阙。
十九、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药
甘草附子汤主之。发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒(反恶)〔但〕热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。原文68、70
【郑论】 按发汗病不解,与发汗后恶寒者,皆里阳不足,因汗而阳更伤也,故见畏寒。原文以芍药
附子甘草汤,使其收纳元气归根,而恶寒自己。若不恶寒而反恶热,以调胃承气汤,是为血亏火旺说法。余更有说焉,当其时发汗,有素禀元阳不足,因发汗而有元阳外越者,外大热而内寒,学者务宜细察。若果血亏,阳明胃热,必有舌苔干黄,大渴饮冷,方可与调胃承气汤。若其人因发汗而元阳外越者,虽周身大热,舌必润滑,口必不渴,二便自利,又当以回阳为要,切切不可妄与调胃承气汤,切记。
【阐释】 本条《
伤寒论》分为两条。“发汗病不解”至“芍药
附子甘草汤主之”为一条;以下又为一条。郑氏所按,颇为恰当。但其中特提出元阳外越与血亏火旺,阳阴胃热之区别,则与历代注家不同,临证时应特别注意。元阳外越者,可与大剂四逆或白通汤以回阳为要。
芍药
甘草附子汤方(校补)
芍药三两
甘草三两(炙)
附子一枚(炮、去皮、破八片)
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方芍药以补阴敛液,
附子温经回阳,佐以
甘草,从中调和,使芍、附作用,共同发挥,能够兼顾气阴,实属阴阳双补、扶正之剂。故用治汗出过多之恶寒属于阴阳俱虚之证。笔者曾治患风湿疼痛,同时有汗出恶寒证状,脚挛急,舌质淡,苔白腻,脉沉细,用大剂量芍药
甘草附子汤治之,芍、甘各用60克,
附子80克,连服五剂而痊愈。
二十、发汗后,身疼痛,脉沉迟(沉是重按才得,迟是跳动的次数缓慢。)者,
桂枝加芍药
生姜各一两
人参三两新加汤主之。原文62
【郑论】 据称发汗后,身疼脉迟,明是里分有寒也。汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼。原文以
桂枝加芍药
人参新加汤,取姜桂以散阴寒,参芍以养血液,亦属妥切。
【阐释】 发汗后,身疼痛,脉沉迟,此阳气虚损,阴液耗竭,亦即气阴两伤,营血不足也。郑氏所论“汗则表阳被夺,而内寒卒起,闭塞经络,故见身疼”。亦属确切之论。
桂枝加芍药
生姜各一两
人参三两新加汤(校补)
桂枝三两(去皮) 芍药四两
甘草二两(炙)
人参三两
大枣十二枚(劈)
生姜四两
上六味,以水一斗二升,煮取三升去滓,温服一升。本云
桂枝汤,今加芍药、
生姜、
人参.
【方解及其应用范围】
桂枝汤有调和营卫,滋阴和阳的作用。本方即
桂枝汤倍芍药
生姜加
人参而成。倍
生姜者,以脉沉迟营中寒也;倍芍药者,以营不足,血少故也;加
人参者,补诸虚也。补营阴而益卫阳,表虚身疼自愈。故汗出太过津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者;气血不足之身疼痛;正气不足,风湿在表之痹证。均可酌用本方治疗。
二十一、发汗后,不可更行(行、施也、用也。更行就是再用的意思。)
桂枝汤,(若)汗出而喘,无大热者,可与
麻黄杏仁〔
甘草〕
石膏汤。发汗后饮水多(者)必喘,以水灌(洗也,即以水冼浴之意思。)之亦喘。原文63、75后段
【郑论】 按此条所论,与前论不符。此言发汗后,不可更行
桂枝汤,若其人
桂枝证仍在者,原有再用
桂枝之法,此说不可用,非不符而何?又云:发汗出而喘,无大热者,可与麻杏
石膏〔
甘草〕汤。据余所见,果系大热、口渴、饮冷、气喘者,则为火刑于肺,而麻杏
石膏〔
甘草〕汤可用。若无大热、口渴等情,只见汗出而喘,吾恐汗出亡阳,若再以
麻黄杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。”此必因发汗而津液伤,故渴欲饮水;水入亦喘者,是为水逆于中,而中州气化不宣故也。
【阐释】 本条分为两节,“发汗后”至“可与
麻黄杏仁石膏甘草汤”为一节,即伤寒论 63 条全文;“发汗后”至“以水灌之亦喘”为后一节,即伤寒论75条后段。郑氏谓“此条所论,与前论不符”,其解麻杏石甘汤之可用与不可用,确有见地,非随文释义可及。又原文“发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘”郑氏释为津液伤,气化不宣。盖汗后表气虚,水气乘虚,客于腠理皮毛之间,则皮毛之开阖不利,皮毛内合于肺,故肺之呼吸迫促,而为喘也。
麻黄杏仁甘草石膏汤方(校补)
麻黄四两(去节)
杏仁五十个(去皮尖)
甘草二两(炙)
石膏半斤(碎、绵裹)
上四味,以水七升,煮
麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
【方解及其应用范围】
本方是
麻黄汤去
桂枝加石青而成。
麻黄辛温开泄肺气;
杏仁苦降,宣肺平喘;
石膏辛甘寒直清里热;
甘草以和诸药。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本条所举之证外,适用于邪热壅肺各种病证,如风热感冒,气管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。笔者常用此方治寒包热之咳嗽、哮喘、肺炎,以及风温初起,无汗而喘者,屡用屡效,获得满意效果。
二十二、下后不可更行
桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻〔黄〕杏(仁)〔子〕〔
甘草〕
石膏汤。原文162
【郑论】 按下后不可更行
桂枝汤,此语皆非确论,其间有因下而引邪深入,其脉尚浮,病机尚欲外出,仍当以
桂枝汤,因其势而导之,方为合法,何得拘泥?至“汗出而喘,无大热”句,更要仔细推求,果见脉浮紧,有热象可征,而麻杏甘膏汤,方是的对之方。若汗出,脉浮空,面舌俱青、白、黑色者,回阳犹恐不及,尚得以原文方治之乎?学者务要留心,探究阴阳消息,切勿死守陈言,为方所囿,则得
矣。
【阐释】 下后不可更行
桂枝汤,郑氏谓此语非确论。若其人
桂枝证仍在者,原有再用
桂枝之法。太阳上篇第三十一条、三十二条,太阳中篇第二十九条,都是下后而又用
桂枝汤之例。至“汗出而喘,无大热”者,可否用麻杏甘膏汤,则应如郑氏所说:探求阴阳实据,切勿死守陈言,为方所囿。
二十三、发汗过多,其人叉手自冒心(叉手即两手交叉,冒即按捺,形容病人的两手复盖在自己的心胸部位。),心下悸(跳动也。心下悸,即心下部位有紧张跳动的感觉。),欲得按者,
桂枝〔
甘草〕汤主之。原文64
【郑论】 按汗为心之液,今发汗过多,则心阳不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。
【阐释】 此乃汗出过多,损伤胸中阳气。因胸中阳虚,以致心下悸动不宁。叉手自冒心,亦是汗出多而胸阳虚的原故。
桂枝甘草汤方(校补)
桂枝四两(去皮)
甘草二两(炙)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
【方解及其应用范围】
桂枝甘草汤方,
桂枝并非解表,乃取其入心而益阳,配以
甘草补虚以益气。
桂枝配
甘草,则
桂枝温而不热,所以能益阳而不致发汗。辛甘合用,阳气乃生,心阳得复而悸动可愈。现本方广泛用于治疗心血管系统疾病,可调整血液循环功能。如心阳虚是受肾阳虚所引起,可酌加
附子。
二十四、未持脉时(与诊脉同义),病人叉手自冒心,师因教〔试〕令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚,故如此也。原文75前段
【郑论】 此条是教人探阴阳之妙谛,若其人令咳而能咳,则耳聪,令咳而不咳,则耳聋。故断之曰,重发汗,以致心阳虚,浊阴上干,闭其轻窍,故耳聋也,此与风寒闭束者,大有泾渭之别,学者宜细察焉。
【阐释】 本条通过望诊与问诊来诊断病情,决其阴阳,重发汗,以致心阳虚,心寄窍于耳,心虚故耳聋,此与肝胆风木之火上升,阻滞清窍而耳聋迥然不同,以小
柴胡汤加减治之必不效,必大剂参附汤加味治之。
二十五、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚(诸病源候论云“奔豚者,气上下游走,如豚之奔,故曰奔豚”。此两字在这里是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚不同。),
茯苓桂枝甘草大枣汤主之。原文65
【郑论】 既称发汗后其人脐下悸者,是必因发汗而伤及肾阳也,肾阳既衰,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文所主之方,取
茯苓以伐肾邪,而使水气下泄,不致上奔,真立法之妙谛也。
【阐释】 历代注家认为发汗后心阳虚而肾水上逆脐下。郑氏则谓伤及肾阳,不能镇纳下元水气,以致脐下悸,欲作奔豚,法宜回阳为是。原文主以
茯苓桂枝甘草大枣汤虽佳,但不若再加附片以扶肾阳,效果更好。
茯苓桂枝甘草大枣汤方(校补)
茯苓半斤
桂枝四两(去皮)
甘草二两(炙)
大枣十五枚
上四味,以甘澜水(一名劳水。程林曰:“扬之无力,取其不助肾邪也。”钱天来曰:“动则其性属阳,扬则其势下走故也。”)一斗,先煮
茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
【方解及其应用范围】
《
医宗金鉴》云:“本方即苓桂术甘汤去
白术加
大枣倍
茯苓也,彼治心下逆满,气冲胸,此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦,故用
白术,水停下焦,故倍
茯苓,其病由汗后而起,自不外乎
桂枝之法也。”本方与苓桂术甘汤、
茯苓甘草汤的作用大致相同,都能治水气疾患。苓桂术甘汤证,心下逆满,气上冲胸;
茯苓甘草汤证,厥而心下悸,其病理机转偏于中焦,所以一用
白术运脾,一用
生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚,其病理机转偏于下焦,所以用
大枣培土制水,倍
茯苓以伐肾邪。
二十六、发汗后,腹胀满者,
厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原文66
【郑论】 此病腹胀满由于发汗后,明是汗出伤及胸中之阳,以致浊阴上干,闭其清道,壅而为满,法宜补中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滞药为当。
【阐释】 此条为发汗后脾阳虚弱,不能运化转输,虚气壅滞腹胀满的治法。郑氏云:“原方亦可用,似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者,常用理中汤加
丁香治之辄效。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方(校补)
厚朴半斤(炙、去皮)
生姜半斤(切)
半夏半升(洗)
甘草二两
人参一两
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
本方为温运脾阳,宽中除满,消补兼施之剂。
厚朴味苦辛,性温,下气开滞,豁痰泄实,故能平胃气而除腹满,
生姜辛开理气,
半夏开结燥湿,
人参、
甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药,临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外,近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。
二十七、伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干(呕)〔噫〕食臭(噫同嗳,即嗳气带有食臭味。),胁下有水气,腹中雷鸣(形容腹肠间的响声。)下利者,宜
生姜泻心汤〔主之〕。原文157
【郑论】 此证既称汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因发汗过多,以致浊阴上逆于心而成痞乎?是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎?是因有邪热结于心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎?不能无疑。又云:“干(呕)〔噫〕食臭,胁下有水气,至雷鸣下利”句,定是太阳气化失职,以致寒水弥漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以
生姜泻心汤主之,似不恰切。
【阐释】 郑氏所注,与历代注家不同,首先提出心下痞鞭有四种不同情况,此条心下痞鞭,是因寒水逆于心下而成,此太阳气化失职,以致寒水弥漫,原文主以
生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气,加
附子以扶肾阳,较为妥切。
生姜泻心汤(校补)
生姜四两(切)
甘草三两(炙)
人参三两
干姜一两
黄芩三两
半夏半升(洗)
黄连一两
大枣十二枚(擘)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
附子泻心汤,本云加
附子。
半夏泻心汤、
甘草泻心汤,同体别名耳。
生姜泻心汤,本云理中人,参黄琴汤,去
桂枝、术加
黄连,并泻肝法。
【方解及其应用范围】
本方
生姜、
半夏辛温散寒,除胁下水气以和胃,
人参、
大枣以补中,
干姜、
甘草以温里,
黄芩、
黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主,故重用
生姜以和胃散水,因以名方。本方主治皆属里证,寒多热少,升降失司、虚实错杂之证。现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良,胃扩张,胃酸过多,肠胃功能紊乱等症。
二十八、伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十(次)〔行〕,(完)谷不化(就是食谷不消化),腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆(胃中虚气上逆),故使鞭也,
甘草泻心汤主之。原文158
【郑论】 此条既已误下,而又复下,所现之症,既称虚冷,此非结热,原文以
甘草泻心汤主之,方中芩连之苦寒,而复可用乎?仲景不当处此。
【阐释】 两次误下,其痞益甚,此非热邪痞结,而是胃中虚冷之极也,理当急投四逆以救其阳,稍加
人参以润之,即四逆加
人参汤。在临床上,
人参确有振奋胃机能,缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒,而曰仲景不当处此。
甘草泻心汤方(校补)
甘草四两(炙) 黄岑三两
干姜三两
半夏半升(洗)
大枣十二枚(擘)
黄连一两
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
【方解及其应用范围】
本方用甘、枣以补中,
干姜、
半夏,辛以通达,岑、连苦寒泻痞清热。
甘草用至四两,为本方君药,故名
甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效,其证多为寒热错杂。
二十九、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞(即治疗痞证。痞:痞块、痞积,腹中可触摸之硬块,伤寒病等会发生此症状。),当先解表,表解乃可攻痞,解表宜
桂枝汤,攻痞宜
大黄黄连泻心汤。原文164
【郑论】 既称下汗后,以致心下痞,明是下汗,亏损表里之阳,以致浊阴上干,结于心下而为痞,法宜温中扶阳,宣中散逆为是。又云:恶寒者表未解,恶寒二字,虽云太阳面目,究竟阳虚而畏外寒,亦见恶寒,况既大下发汗后,果见脉尚浮紧,周身尚在疼痛,发热,恶寒,如此可以解表,不然,祗见恶寒两字,不得即当解表。至于攻痞之说,虽有次弟,以此症而论,则攻痞之
大黄黄连泻心汤,亦未恰切,何也?未见有热象足征,祗有痞象一症,况此由下汗而成,并非未经汗下而见,前之大下,是
大黄苦寒一派而致痞,既前之
大黄不效,今又用之,又岂能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。
【阐释】 郑氏所按,层层分析,与历代注家迥异。下汗后,以致心下痞,乃亏损表里之阳,阴气结于心下而成痞,法宜温中扶阳,宣中散逆,所论极是。至恶寒二字,亦有阳虚而畏寒者,则不在解表之例。至于攻痞之说,
大黄黄连泻心汤,亦不恰切,盖只有痞象一症,而未见有热象足征,况此痞由下汗而成,并非未经汗下而见,前用
大黄下之而成痞,今又用之,岂能必其效乎?故郑氏慨然曰:“吾想再下之,而命不永也”。
三十、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡(与软同,柔软之意。),但气痞(本是一种疾状名称,不是独立的病名。但也有以痞为主证,而进行治疗的,如诸泻心汤证。)耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮(大)〔者〕,
大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者,
附子泻心汤主之。原文151、154、155
【郑论】 按脉浮而紧,是寒伤的候,理应解表,医者不知解表,而复下之,紧反入里,明明引邪深入而成痞满之象,但按之濡,是无形之热邪结于心下。至于关上浮大,足见中州之实有热助之,而原文之
大黄黄连泻心汤,是的确之法。若心下痞,而见恶寒汗出者,则又阳虚之征,因误下所致,原文以
附子泻心汤主之,
附子可用,而芩连必不可用,何也?恶寒者,阳衰之验,汗出者,亡阳之机,心下痞者,阴邪上逆之据,法宜大剂扶阳宣散为是,学者宜细察之。
【阐释】 本条系《
伤寒论》151、154、155 三条合并而成。“脉浮而紧”至“气痞耳”为一节,说明痞的成因与证状;“心下痞”至“
大黄黄连泻心汤主之”为第二节,此热痞的证治;“心下痞”至“
附子泻心汤主之”为第三节,此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按:“
附子可用,芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用
附子理中汤扶阳抑阴,加
半夏、
砂仁健脾降逆为当。
大黄黄连泻心汤(校补)
大黄二两
黄连一两
上二味,以麻沸汤(即沸水)二升渍之(用沸水泡药,而不用煎熬。),须臾绞去滓,分温再服。
附子泻心汤方(校补)
大黄二两
黄连一两
黄芩一两
附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内
附子汁,分温再服。
【方解及其应用范围】
大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。
大黄苦寒,急泻上炎之火;
黄连泻中焦邪火,清热消痞。二药仅用沸汤渍泡,取汁饮服,重在清中焦之热邪而不主泻下。故凡不恶寒,但恶热,心下痞闷不舒,按之膨满而微有抵抗,自觉烦热,热气上冲,头痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治“心气不足,吐血、衄血。”此气盛火旺,逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病,和一般突发的充血性疾病,如高血压等,更广泛用于热盛之吐血,疗效可靠。
附子泻心汤即上方加
黄芩、
附子,为寒热并用,温清兼施,正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞,仅用沸水渍泡取汁,
附子久煮,取浓汁。合和与服,取寒热异其气,生熟异其性药虽同行,而功则各奏。故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病,都可适用。
三十一、伤寒五六日,呕而发热者,
柴胡汤证具,而以他药(即承气之类,非有别药也。)下之,
柴胡证仍在者,复与
柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕(蒸蒸,身热汗欲出之状也;振者,振振然动摇之貌,即寒战也。),却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者,此为结胸也,大陷胸汤主之(可也)。但满而不(病)〔痛者〕,此为痞,
柴胡汤不中与之,宜
半夏泻心汤。原文149
【郑论】 按
柴胡汤症具,而以他药下之,
柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少阳,故不为逆,若下之而转变别症,少阳症全无者,则是下之过,咎无可辞。若心下满而鞕,虽名结胸,究竟务要察其虚实,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤。若系下之失宜,而阴寒水湿上逆而作者,犹宜温中降逆,化气行水方是。所云满而不(病)〔痛〕则为痞,原非
柴胡汤所宜。原文以
半夏泻心汤,确乎有理,至于方中芩连,似觉不当,学者察之。
【阐释】 此条乃
柴胡汤证具,误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变,所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治,又有两种情况,果系有邪热结于心下者,可与大陷胸汤;若阴寒水湿上逆而作者,则宜温中降逆,化气行水,可用
附子理中汤加
肉桂、
砂仁、
半夏、
茯苓治之。其三是转痞满的证治,亦即是心下满而不痛的痞证,则宜用
半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连,似觉不当,应用时宜详加审察,示人以慎重之意。
半夏泻心汤方(校补)
半夏半升(洗)
黄芩、
干姜、
人参、
甘草(炙)各三两、
黄连一两
大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。原注云:“一方用
半夏一升”
【方解及其应用范围】
柯韵伯云:“即小
柴胡汤去
柴胡加
黄连干姜也。不往来寒热,是无半表证,故不用
柴胡,痞因寒热之气互结而成,用
黄连干姜之大寒大热者,为之两解也。”但下后中虚,所以用参草
大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病,如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振,脏寒肠热之泄泻等,都有一定疗效。
三十二、本以下之,故心下痞,与泻心汤(即
大黄黄连泻心汤。),痞不解,其人渴而口(烦燥)〔燥烦〕(即口燥心烦),小便不利者,五苓散主之。原文156
【郑论】 痞由误下而致,服泻心汤而不解,又复见(烦燥)〔燥烦〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可见初非下症,实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下,总要斟酌妥贴为妙。
【阐释】 痞由误下而成,本条痞证是水饮内停,津液不行所致,故有渴而口燥心烦,小便不利等。如郑氏所说:“实太阳之症,因误下而引入太阳之腑,”故五苓散为对症之良方。
三十三、伤寒服(泻)〔汤〕药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,(后)〔复〕以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦(说明理中汤的作用是调理中焦脾胃。),此利在下焦(是指病在下部。),
赤石脂禹馀粮汤主之。复(利)不止者,当利其小便。原文159
【郑论】 据所称伤寒,服(泻)〔汤〕药下利不止,而至心下痞,明是下伤胸中之阳,遂使浊阴僭居高位而成痞,虽服泻心汤而病未解,又复下之,一误再误,所失愈多,医㈠〔以〕理中汤治之,下利益甚。非下利甚之可怪,实由中州转运,而积阴下泄,虽泄甚一时,而收功已在旦夕,昧者不察,以为病在下焦,非理中可了,又复以
赤石脂禹馀粮汤治之,仍不效,而曰当利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者决不可利。以余所见,全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法,原文所论之方,皆在似是而非之例,学者详细辨之。
【阐释】 本条指出,下后再次误下,有各种不同病情,应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用泻心汤;如中焦虚寒的,宜用理中汤。如下利不止,下虚滑脱的,可用
赤石脂禹馀粮汤;如属清浊不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可减少大便中水分,有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致,理中是不易良法,理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法,亦可遵从。
赤石脂禹余粮方(校补)
赤石脂一斤(碎) 太一禹馀粮一斤〔碎)
上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分温三服。
【方解及其应用范围】
柯韵伯云:“大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,凡下焦虚脱者,以二物为末,参汤调服,最效”。此方亦可用于大肠咳嗽,咳则遗矢。李东垣谓:“固涩止咳”。
三十四、伤寒发热,汗出不解,心中痞鞭,呕吐而下利者,大
柴胡汤主之。原文165
【郑论】 按伤寒发热,有风伤卫之发热,寒伤营之发热。出汗,有风伤卫之出汗,有阳明热甚之出汗,有少阴亡阳症之出汗。而此只云:发热汗出不解,是用
桂枝解表之剂而出汗不解乎?是用
麻黄解表而发热汗出不解乎?此中全无实据。言阳越于外发热也可,言汗出亡阳也可。又云:心中痞鞭,呕吐下利,全是太阴病情,则于太阳症不合,至于大
柴胡汤,则更属不合也,学者盍察之。
【阐释】 此条郑氏提出种种疑问,以及心中痞鞭,呕吐下利,证属太阴,皆值得学者辨证时深思,大
柴胡汤为和表清里之剂,与病症不合,不可用矣。舒驰远更说:“大
柴胡汤不可用,仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。
三十五、伤寒发汗,若吐若下,解后 (谓大邪已散去。),心下痞〔鞭〕,噫气(即饱食息也。俗曰打饱呃。)不除者,旋复
代赭石汤主之。原文161
【郑论】 按伤寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而见心下痞,噫气不除者,由或汗、或吐、或下,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫。原文以旋复
代赭石汤主之,实属至当之法。
【阐释】 本条为伤寒大邪解后,虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者,伤及胸中之阳,以致浊阴上干,逆于心下,阻其升降之气机而为噫”。实属至当,主以旋复
代赭石汤,为确切不易之方矣。
旋复
代赭石汤方(校补)
旋复花三两
人参二两
生姜五两 代赭一两
甘草三两(炙)
半夏半升(洗)
大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,曰三服。
【方解及其应用范围】
本方以
人参、
甘草养正补虚,姜、枣和脾养胃,
半夏以蠲饮降浊,更以
代赭石之重,使之敛浮镇逆,
旋复花之辛,用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消,清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病,胃气上逆,眩晕呕吐,胸痞,痰多而粘,食不下,大便秘结,噎膈反胃等。
三十六、病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋(指睾丸而言,此指阴茎缩入。)者,此名脏结(脏气结塞不通的意思。),死。脏结无阳症(指发热、头痛、身疼、口渴等阳性证状。),不往来寒热,其人反静,(则)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130
【郑论】 两胁属肝地面,素有痞连在脐旁,是阴寒久聚于厥阴而未解,阴邪甚则痛直入阴筋,故决其死。而曰脏结者,肝为阴脏故也。无阳症,不往来寒热,其人安静,舌滑苔,则是阴症之实据,言不可攻,是教人不可妄用药以攻其结也。
【阐释】 此条《
伤寒论》原书分作两条:“病胁下素有痞,……此名脏结,死”。为第一节,此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久,惟阴无阳,阴气过极,阳气竭绝,故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性,是纯阴无阳,虽有如结胸的鞕满证状,慎不可攻,若误攻之,则犯虚虚之戒。此条有论无方,前节言死,后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳,或当于十百中挽救一二,亦是尽治病之道而已。
三十七、问曰:病有结胸(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),有(结脏)〔脏结〕(证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。),其状何如?答曰:按(则病)〔之痛〕,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何为(结脏)〔脏结〕?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小、细、沉、紧,名日脏结,舌上白苔滑者,难治。原文128、129
【郑论】 按结胸、脏结两症,答曰寸浮、关沉紧;寸浮、关细沉紧,皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸;寸浮、关细沉紧而不脏结,则又当何说?以余鄙见,当时胸高突起,结于胸之上部者,可名结胸。如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。然后以脉象参之,庶为近理。若仅以脉象而论,恐未必尽如是说也,学者须知。
【阐释】 本条《
伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条;“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说:不能只凭脉辨结胸与脏结,而应结合证状参之。如胸高突起,结于胸之上部者可名结胸;如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。必这样辨结胸与脏结,方为恰当。亦即对证候的诊断,四诊缺一不可。
三十八、伤寒六七日,结胸热实(是说结胸证属热属实,与寒实结胸相对而言。),脉沉〔而〕紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。原文135
【郑论】 此条明言热邪盘聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸汤以治之,急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云:脉浮者必结胸,此何不见脉浮也?脉沉紧者,必欲呕,此何不见呕也?总之,专以脉定病,决乎〔不〕可,况气机变化莫测,焉能以二十八脉象,以定亿万病象乎?学者切不可为脉所囿,则得矣。
【阐释】 此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日,寒不外解,而反化热入里,故曰结胸热实。提出热实二字,恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。此证寒化为热,而与有形之水,搏结于心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸汤,泻热逐水,得快利,则病自愈矣。郑氏曰:“专以脉定病,决乎不可。”必需四诊合参,乃能探得病原,辨证处方,斯为得矣(此条舒本列为38条,郑书列为58条,按理应列为38条,故从舒本将此条移前。郑书38条移为39条,以下依次顺移)。
三十九、小结胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之则痛,脉浮滑者,(小者)小陷胸汤主之。原文138
【郑论】 既名结胸,何分大小,要知有热结于胸者,有寒结于胸者,有痰结于胸者,有食结于胸者,总要分辨的确,庶无差错。若小陷胸汤,与热结者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脉之浮滑而论,浮主风,而滑主痰,宜是内痰,若小陷胸汤,则未必妥切。
【阐释】 小结胸症,有热结于胸者?小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者,则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中,对寒结于胸者,用
大黄附子细辛汤;因痰结于胸者,则用苓桂术甘汤加
附子以温化之;若食积结胸者,选用加味平胃散。此皆屡用屡效之方也。
小陷胸汤方(校补)
黄连一两
半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去渣,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。
【方解及其应用范围】
本方用
黄连苦寒以清热,
半夏辛燥而祛痰,栝蒌实甘寒滑润,既可助
黄连以清热,又可助
半夏以化痰,药力较大陷胸汤为缓,故称为小陷胸汤。因本方有清热、开结、化痰之作用,推广应用于呼吸系统及消化系统疾病,如急慢性胃炎炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰热结于胸脘之证者。
四十、伤寒十(条)〔余〕日,热结在里,复往来寒热者,〔与〕大
柴胡汤(主之)。但结胸(而)无大热者 (指邪热传里,表无大热。),此为水结在胸胁也,但(欲)〔头〕微汗出者,大陷胸汤主之。原文136
【郑论】 据所称热结在里,是见小便短赤乎?是见大便闭塞乎?是见舌苔干黄、大渴饮冷乎?务要有一定实据,原文笼统言之,学者当于病情处探求,果见大便不利,复往来寒热者,大
柴胡汤可用。又云:结胸而无大热者,此为水结在胸胁,但(欲)〔头〕微汗,原文以大陷胸主之,既以无大热,而为水结胸胁明是中宫不宣,水逆不行;法宜温中、健脾、行水为是,若大陷胸汤,断乎不可。
【阐释】 热结在里,必要有里热之实据,复往来寒热,则大
柴胡汤可用。若水结在胸胁,明是中宫之阳不能传运,水流入胁而结聚,应如郑氏所说:“当温中、健脾、行水,大陷胸汤断乎不可”。此证可用理中汤加砂、半、
茯苓治之。
四十一、伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼(四肢关节疼痛之甚。),微呕,心下支结(心下感觉支撑闷结。),外证未去者,
柴胡桂枝汤主之。原文146
【郑论】 按伤寒至六七日,所现仍是太阳表证病情,但有微呕,则
柴胡桂枝汤可用。至于心下支结,是太阳寒水之气上逆所致也,当于方中加
茯苓、砂、半,庶为恰切。
【阐释】 发热微恶寒,肢节烦疼,此是太阳表证未除的现象;同时又现轻微呕吐,并感觉心下支撑闷结,此即少阳证之轻者。两经证状都比较轻微,所以用
桂枝汤、
柴胡汤各取原方之半,双解两经之邪。
柴胡桂枝汤方(校补)
桂枝一两半(去皮)
黄芩一两半
人参一两半
甘草一两(炙)
半夏二合半(洗) 芍药一两半
大枣六枚(擘)
生姜一两半(切)
柴胡四两
上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云:
人参汤作如
桂枝法,加
半夏柴胡黄芩,复如
柴胡法,今用
人参,作半剂。
【方解及其应用范围】
此小
柴胡与
桂枝汤两方各半合剂而成。
桂枝汤疏通营卫,解太阳之邪,则发热、微恶寒、支节烦疼除;以
柴胡汤和少阳半表半里之邪,则微呕、心下支结自愈。现推广应用以治感冒,疟疾、在表之风湿性关节炎,凡与本方病机相符者,均可使用。
四十二、伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,
柴胡加
龙骨牡蛎汤主之。原文107
【郑论】 按此条果系下证,下则病去无遗,何至有胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不能转侧者?明是下伤胸中之阳,以致浊阴上泛,而为胸满烦惊者,心肾之阳为下所伤也。小便不利者,下焦之阳衰,不能化下焦之阴也。谵语者,浊阴上闭神明昏乱也。一身尽重不能转侧者,少阴之阴寒甚,而无阳以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,决不妥当
【阐释】 郑氏对此条,其见解独特,与历代注家不同。果系下证,下之则病去无遗,何致有胸满烦惊,小便不利等证状,明是伤及中下焦之阳,
柴胡加
龙骨牡蛎汤则非对症之方。而又当用四逆、白通以扶中下焦之阳,则诸证自愈。笔者信之而不疑。
柴胡加
龙骨牡蛎汤方(校补)
柴胡四两
龙骨、
黄芩、
生姜(切)
铅丹、
人参、
桂枝(去皮)
茯苓各一两半
半夏二合半(洗)
大黄二两
牡蛎一两半(熬)
大枣六枚(擘)
上十二味,以水八升,煮取四升,内
大黄切如碁子,更煮一两沸,去渣,温服一升。本云
柴胡汤,今加
龙骨等。
【方解及其应用范围】
本方系
柴胡桂枝二汤合方,去芩、芍、
甘草,加
龙骨、
牡蛎、
茯苓、
大黄、
铅丹。
柴胡、
桂枝解外而除身重,龙、牡、
铅丹镇内而止烦惊,
大黄和胃气止谵语,
茯苓利小便,
人参、姜、枣益气养营,扶正驱邪。如是则错杂之邪,庶可内外尽解。本方有和解少阳,疏肝和胃,清热镇惊之作用。多用于治疗神经系统方面的病证;或肝胆气郁、惊痰,与治癫痫多效。
四十三、伤寒脉结代(是结脉和代脉的并称。景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代),心动悸(者),炙
甘草汤主之。(一名复脉汤)〔脉〕按之来缓,(而)时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名日结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动〔者〕,名曰代,阴也,得此脉者,(为)〔必〕难治。原文177、178
【郑论】 据脉而论,结促之止,止无常数,代脉之止,止有常数。结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊,仲景以复脉汤主之,亦是尽治病之道而已。
【阐释】 心血不足,心阳不振,则脉见结代。两脉的特征,都是脉的搏动间有歇止。结脉之止无常数,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前后参差,无一定之止也。代脉止有定规,如十五至处歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,谓之止有定数。这两种脉都为气血虚惫,而脉之搏动正常,都是阴阳营卫调协之功。倘阴阳失调,气血因虚不能正常运行,皆属难治。笔者在临症中,脉见结者,除用炙
甘草汤外,并用大剂回阳饮扶阳驱阴治之而愈。至代脉者,甚属罕见,虽用大剂四逆、炙
甘草汤之类,收效甚微。诚如郑氏所说:“结促之脉,病尚可治者多,而代脉之见者,十难九痊”。非虚语矣。
炙
甘草汤方(校补)
甘草四两(炙)
生姜三两(切)
人参二两 生
地黄一斤
桂枝三两(去皮)
阿胶二两
麦门冬半升(去心) 麻仁半升
大枣三十枚(擘)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。
【方解及其应用范围】
本方以炙
甘草为君,养胃益气,
人参补气,
桂枝通阳,生地、
麦冬、麻仁、
阿胶养阴补血,姜、枣调和营卫,又加清酒通经隧,则脉复而悸自宁矣。据现代药物之研究,
甘草有强心的作用,故以为主药。其方具有滋阴生血,补气复脉之功。后世滋补方剂,多从此方化裁而出。本方气血双补,阴阳两调,为治心动悸、脉结代首选方。现推广用来治心血管疾病,如各种原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、风心病,肺心肺、以及冠状动脉硬化、主动脉硬化等,只须见脉结代、心动悸者,均可采用。而在应用时,当根据病证偏阳虚或偏阴虚进行加减,如偏于阳虚者,可加附片、
黄芪、
肉桂;偏于阴虚者,可加枸杞、
山药。
四十四、伤寒,医下之,续得下利,清谷(清古与“圊”通,清谷就是腹泻而食物不化的意思。)不止,身疼痛者,急当救里;(复)〔后〕身疼痛,清便(就是解大便。)自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜
桂枝汤。原文91
【郑论】 救表救里两法,颇与病符,不再赘。
【阐释】 表证误下后,里气大虚,此指肠胃虚寒,竟至完谷不化,其严重程度可知,此时虽有身疼痛之表证,亦不暇顾及。因里气虚寒,如再行解表,必将造成虚脱之危候,故急当用四逆汤以救里。俟大便正常,尚有身疼痛等表证,
再用
桂枝汤以解表。
四逆汤方(校补)
甘草二两(炙)
干姜一两半
附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分温再服,强人可大
附子一枚,
干姜三两
【方解及其应用范围】
四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。
干姜、
附子为纯阳大热药,
附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝,故病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种,故用之以为君。
干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞,使
附子能直入根蒂,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土覆之,光焰易熄,虽生不永,故继以
甘草之甘,以缓其正气,缓者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《
伤寒论》原文治下利清谷,三阴厥逆,恶寒,脉沉而微者。前哲谓:寒病多为阳虚,而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证,俱能治之。郑氏在《
医法圆通》中说:“少阴为水火交会之地,元气之根。四逆汤不专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备”。随即举出其圆通应用法:(l)治头脑冷,(2)治气喘痰鸣,(3)治耳肿皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、脚冷,(6)治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齿缝流血,(9)治朝食暮吐,完谷不化,(lO)治足心夜发热如焚,不渴尿多,(11)治面赤发热,汗出抽掣,(l2)治大便下血,气短少神,(13)治头摇,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌肿鞕而青,(16)治唇肿而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身发起包块,皮色如常,(20)治周身忽现红片如云,不热不渴,(21)治发热、谵语、无神、不渴,(22)治两目白睛青色,(23)治两目赤雾缕缕,微胀不痛。最后郑氏说:“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷。余每用此方,救好多人,人咸目余为姜、附先生。”的确,对于四逆汤能起死回生作用的重现,与善用之而活人无算,直可说是前无古人。笔者在临床中,细思此方既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见四肢厥逆,腹痛下利,脉微欲绝等症而始用之,一见是阳虚症,而即以此方在分两轻重上斟酌,效如桴鼓,从未发生任何副作用,实由郑氏三书之教导也。
四十五、伤寒下后,心烦腹满,(起卧)〔卧起〕不安者,
栀子厚朴汤主之,原文79
【郑论】 按下后,至心烦腹满,起卧不安,总缘下伤中宫之阳,
遂至浊阴上壅,而为腹满,脾胃之精气,不能上输于心,故心烦,此病理应温中扶阳,何得更行清热破滞之品,庶觉不合。若果系热邪,下后而仍旧弥漫,有热象可凭,则原文定不可少,学者须知。
【阐释】 下后至心烦腹满,起卧不安,诚如郑氏所说,有两种不同情况。下伤中宫之阳者,应温中扶阳,理中汤是